(一)案例描述

2008年6月28日，兰州军区解放军第1医院收治了首例“肾结石”患儿，至9月8日来自甘肃岷县的14名婴儿被诊断患有肾结石，其中一名婴儿仅8个月就被诊断为“输尿管结石”和“双肾多发结石”。至9月11日，甘肃省共发现肾结石患儿59例，部分患儿病症已到中晚期，死亡1人，此事立刻引起外界广泛关注。与此同时，宁夏、陕西山东、江苏、江西、安徽、湖南、湖北等地也有类似婴幼儿病例报告。

经相关部门调查，这些患儿从一出生就一直食用三鹿集团所产的三鹿婴幼儿配方奶粉，高度怀疑是三鹿婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染所致。但三鹿集团表示，无证据显示是三鹿奶粉致病，同时声称该品牌奶粉各项指标符合国家质量标准。但在9月11日晚，三鹿集团又承认经自检发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿婴幼儿配方奶粉中含有三聚氰胺，目前市场上大约有700，同时发布产品召回声明。9月12日三鹿集团声称，“问题奶粉”的污染源来自原料奶，三聚氰胺是由不法奶农为获取利润向鲜牛奶中掺入。

自此，三聚氰胺事件开始浮出水面。国家相关部门立即开展三聚氰胺大排查。国家质检总局会同有关部门对市场上所有婴幼儿奶粉及其他乳制品进行全面检验检查。检查结果显示，除三鹿以外，雅士利、伊利、蒙牛、圣元、古城、雀巢等23家企业76批次婴幼儿奶粉检出三聚氰胺，三鹿牌婴幼儿配方乳粉中三聚氰胺的高含量高达2563mg/kg。2008年9月19日，伊利、蒙牛及光明三品牌液态奶被质检总局通报含有三聚氰胺，蒙牛121批次产品中有11批次检出三聚氰胺，结果为0.8g/kg~7mg/kg;伊利81批次产品中有7批次检出三聚氰胺，结果为0.7mg/kg~8.4mg/kg;光明93批次产品中有6批次检出三聚氰胺，结果为0.6mg/kg~8.6mg/kg。质检总局2008年9月30日公布对普通奶粉和其他配方奶粉三聚氰胺专项检测情况，包括三鹿、雅士利、伊利、蒙牛、古城等21家企业31批次奶粉中检出三聚氰胺，其中三鹿牌高铁高锌配方奶粉中三聚氰胺的含量高达6197mg/kg。问题奶粉被要求立即下架召回，必须销毁不得重新流回市场。不仅是鲜乳、乳粉，其他含乳制品也未逃脱三聚氰胺的魔爪，从中国大陆出口至新加坡、中国香港的伊利雪糕和大白免奶糖，出口到中国**省的奶精均被检出含有三聚氰胺。

(二)危害与影响

1.危害

三聚氰胺(Melamine)(化学式：C,H,N,),俗称密胺、蛋白精，IUPAC命名为“1，3,5三嗪2,4,6三氨基”，是一种三味类含氮杂环有机化合物，白色无味，微溶于水(3.1gL常温)，可溶于甲醇、甲醛、乙酸、热乙二醇、甘油、吡啶等，不溶于丙酮、醚类，主要用途是作为生产三聚氰胺甲醛树脂的原料，不可用于食品加工或食品添加物。

三聚氧胺是氨基氰的三聚体，属于微毒、低毒化学质。动物试验显示，三聚氰胺在体内不会分解，主要经尿液排出体外。动物长期摄入会造成泌尿系统损害，引起膀胱结石及肾结石。三聚氰胺大部分会从成年人身体排出，但如果与三聚氰酸（氰尿酸）并用，会形成无法溶解的氰尿酸三聚氰胺，前苏联在20世纪80年代的研究显示氰尿酸三聚氰胺的毒性要大于三聚氰胺或氰尿酸本身。有报道称，三聚氰胺在人体的消化过程中，在胃酸的作用下即可能部分转化为三聚氰酸，而与未转化部分形成结晶沉积，从而造成肾结石并堵塞肾小管，并有可能导致肾衰竭。

经常饮水的成年人体内不易形成三聚氰胺结石，但饮水较少且肾脏狭小的哺乳期婴儿体内，则较易形成结石。统计显示，截至2008年9月21日，全国因为食用含三聚氰胺奶粉住院的婴幼儿有1万余人，官方确认4例患儿死亡。卫生部2009年1月12日通报，截至2008年12月底，全国免费筛查2240.1万人，累计报告患儿29.6万人，住院治疗52898人，治愈出院52582人。

2.影响

三聚氰胺事件是国际国内影响很大的敏感性事件，事关国民健康，引发了全社会对食品安全的广泛关注。三聚氰胺事件的影响是多层面的，涉及乳品产业、消费及进出口贸易等。

(1)对产业的影响

三鹿奶粉被曝光含有三聚氰胺，推倒了乳制品行业的“多米诺骨牌”。在全国液态奶三聚氰胺专项检查中，蒙牛、伊利、光明3大国内上市企业的奶制品也被检出三聚氰胺。事件发生后，消费者对奶制品安全及本土产品的认可度出现了严重的动摇，国产奶粉的销量直线下滑，进口大幅增加，据海关统计数据显示2009年奶粉进口量增幅超过200%。

(2)对消费者的影响

三聚氰胺事件引发了国内消费者对国产奶粉的信任危机。由于奶粉是婴幼儿的必需品，其质量的不合格将直接威胁婴幼儿的健康，这种食品安全的威胁对于消费者来说是震撼性的，从而直接导致了消费者去选择进口奶粉。中国奶业协会于2010年6月份在青岛进行的乳品消费调查结果表明，超过70%的被调查者更信任进口乳品。根据AC尼尔森调查显示，三聚氰胺事件暴发以后国产乳制品销售急剧下降，进口品牌奶粉市场占有率由70.6%增加到86.8%，国产品牌由29.4%下降到13.2%。

(3)对进出口贸易的影响

奶粉是中国奶制品进口的主要产品之一，1995年一2003年共进口了7.9亿美元，平均年进口额8790.9万美元。受三聚氰胺事件的影响，消费者对国产乳品质量不信任，导致进口乳品需求量上升，2009年奶粉进口量达到25万t,是2008年的2.5倍，奶粉的对外贸易生了巨大的变化。

三聚氰胺事件暴发之后，对食品出口的影响很快显现出来，中国奶粉的出口几乎停滞。大部分国家和地区停止进口中国奶粉，已签订单被取消，意向性贸易协议暂停。海关统计显示：2008年10月我国的乳制品出口数量锐减9成多，其中奶粉出口更是下降了

99.2%,2008年全年我国乳制品出口数量锐减10.4%。在三聚氰胺阴影的笼罩下，中国出口受影响的产品不仅有奶粉，还蔓延至雪糕、巧克力、奶茶等加工食品。事件暴发后，加拿大、俄罗斯、欧盟等27个国家和地区开始全面或部分禁止中国奶制品及相关产品的销售或进口。

（三)应急处置

1.高层重视、总体部署，各方行动

河北省委、省政府在接到关于怀疑三鹿奶粉受三聚氰胺污染致使多名婴幼儿患泌尿系统结石的报告后，立即作出指示要求全力做好患儿救治工作，力求把消费者的损害降到低；迅速排查，严肃处理不法分子和相关责任人。

2008年9月12日，原卫生部发出通知要求各地立即统计本地区患病婴幼儿相关情况。

9月13日，原卫生部党组书记高强在“三鹿牌婴幼儿配方奶粉”重大安全事故情况发布会上指出，“三鹿牌婴幼儿配方奶粉”事故是一起重大的食品安全事故。同日，党中央、国务院对严肃处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件作出六项部署，一是立即启动国家重大食品安全事故I级响应，成立由原卫生部牵头、国家质检总局、工商总局、农业部等有关部门和地方参加的国家处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件领导小组。二是全力开展医疗救治，对患病婴幼儿实行免费救治，所需费用由财政承担。三是全面开展奶粉市场治理整顿，由国家质检总局负责会同有关部门对市场上所有婴幼儿奶粉进行全面检验检查，对不合格奶粉立即实施下架。四是尽快查明婴幼儿奶粉污染原因，组织地方政府和有关部门对婴幼儿奶粉生产和奶牛养殖、原料奶收购、乳品加工等各环节开展检查。五是在查明事实的基础上，严肃处理违法犯罪分子和相关责任人。六是有关地方和部门要认真吸取教训，举一反三，建立完善食品安全和质量监管机制，切实保证人民群众的食品消费安全。

9月14日，原卫生部部长陈竺带领有关司局领导及专家飞抵兰州，针对甘肃省有关三鹿奶粉事件应急处置工作展开专题调研。同时卫生部组织联合调查组开展事件的调查处理，并对全国范围内可能有三聚氰胺污染奶粉造成婴幼儿患病的情况进行普查，组织专家研究制定救治方案。国家质检总局应急管理领导小组派工作组赶赴石家庄三鹿奶粉生产企业调查事故起因，赴河北、广东、黑龙江和内蒙古4省区督促检查事故应急处置，并在全国范围内展开同类产品专项检查工作。工商总局加强了市场上婴幼儿配方奶粉的监督抽查。农业部加强对原料奶品质监督工作。

2.全力救治患病婴幼儿

9月11日至15日，卫生部组织下发4个医疗救治文件，要求对结石病患儿实行免费治疗，各医疗机构对接诊情况实行日报告和零报告制度。在全国范围开展结石病患筛查。12日，卫生部会同中华医学会组织专家制定《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》供临床诊疗参考。同时指派专家组分赴河北、山西、江苏等地，指导各地做好患儿的筛查诊断和治疗工作。并通过视频会议对各地医务人员进行统一培训，进一步提高医务人员对患病婴幼儿的筛查诊断和治疗水平。做到筛查、诊断、治疗和宣传全覆盖，确保尽早发现、及时治疗，减少并发症发生和重症患儿出现，力争不发生新的死亡病例。

3.治理整顿乳品市场

9月15日，农业部派遣督导组分赴河北、内蒙古等牛奶生产重点省区开展奶业生产督导工作。

质检总局对全国范围内所有乳品企业生产的婴幼儿配方奶粉、其他奶粉以及生鲜乳进行全面监督检查，有23家76批次婴幼儿奶粉，21家31批次其他奶粉，3家23批次生鲜乳含有三聚氰胺。为保证乳品安全，对含有三聚氰胺的产品立即进行下架、封存、召回、销毁，并对相关企业立即进行调查，查清原因，依法追究责任；同时派出专人驻厂监督，对原料奶收购、生产加工等各环节进行严格监督检查，对出厂产品进行批批检验，严把乳品质量安全。

4.依法追究责任

按照中央的部署要求，对此次事件的违法犯罪分子和相关责任人进行严肃处理。经过事实调查，初步认定，三鹿“问题奶粉”是不法分子在原料奶中违法添加三聚氰胺。三鹿毒奶粉事件事态扩大的主要原因是三鹿集团公司和石家庄市政府在获悉三鹿奶粉造成婴幼儿患病情况后隐瞒实情、不及时上报所致。河北省**决定对三鹿集团立即停产整顿，并对有关责任人做出处理。石家庄市委书记、市长、副市长等政府官员相继被撤职处理。国家质检总局局长李长江也引咎辞去职务，成为此次事件辞职的高级官员。

2009年1月22日，河北省石家庄市中级人民法院一审宣判，三鹿集团前董事长田文华被判处无期徒刑，三鹿集团高层管理人员王玉良、杭志奇、吴聚生则分别被判有期徒刑15年、8年及5年。三鹿集团作为单位被告，犯了生产、销售伪劣产品罪，被判处罚款人民币4937余万元。涉嫌制造和销售含三聚氰胺的奶农张玉军、高俊杰及耿金平三人被判处死刑，薛建忠被判处无期徒刑，张彦军被判处有期徒刑15年，耿金珠被判处有期徒刑8年，萧玉被判处有期徒刑5年。

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